门诊慢病
相关政策调整
基本医疗保险
为进一步做好职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理工作，自 2023年8月1日起，门诊慢性病相关政策进行调整。
一、调整门诊慢性病归类
1.原“定额管理的门诊慢性病”归类为“门诊慢性疾病”；
2.原“按住院管理的门诊慢性病”归类为“门诊特殊疾病”。
二、调整门诊慢性病病种
1.将“乳腺癌内分泌治疗”、“前列腺癌内分泌治疗”和“子官内膜癌内分泌治疗”纳入城乡居民医保“门诊特殊疾病”病种；
三、调整门诊慢性病支付政策
（一）“门诊慢性疾病”支付政策
2.支付比例：职工和城乡居民基本医疗保险“门诊特殊疾病”政策范围内金额同住院累加计算，支付金额纳入基本医疗保险、大病保险、大额医疗费用补助、医疗救助、公务员医疗补助等年度最高支付限额。基本医疗保险政策范围内各段支付比例如下：
城乡居民医保“门诊特殊疾病” 各段支付比例 | |
政策范围内分段金额 | 支付比例 |
起付线以上 | 70% |
1.4万元（含1.4万元）以下部分 | |
1.4万元以上 | 80% |
6万元（含6万元）以下部分 | |
6万元以上部分 | 90% |
职工医保“门诊特殊疾病” 各段支付比例 | |||
政策范围内分段金额 | 在职人员 | 退休人员（在职文革基残人员） | 退休文革基残人员（新中国成立前老工人） |
起付标准以上15万元（含15万元）以下部分 | 92% | 95% | 97% |
15万元以上部分 | 94% | 97% | 99% |
四、门诊特殊用药支付政策
门诊特殊用药支付政策比照“门诊特殊疾病”支付政策执行。
赤峰市基本医疗保险 门诊慢性病病种及待遇支付标准 | ||
分类 | 城镇职工（共33种） | 待遇支付标准 |
门诊特殊疾病 | 1、结核； | 首次就医起付线400元，第二次就医起付线200元，第三次及以上就医不设起付线。政策范围内医疗费： 起付标准至15万（含15万元）以内，报销比例在职职工92%；在职文革基残、退休人员报销比例为95％；退休文革基残人员（新中国成立前工人）报销比例为97％。 15万元以上部分，报销比例在职职工94%；在职文革基残、退休人员报销比例为97％；退休文革基残人员（新中国成立前工人）报销比例为99％。 |
2、脑卒中后遗症； | ||
3、肝硬化； | ||
4、恶性肿瘤放化疗； | ||
5、器官移植术后抗排异治疗； | ||
6、血友病： | ||
7、经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗； | ||
8、强直性脊柱炎； | ||
9、类风湿性关节炎。 | ||
10、子宫内膜癌内分泌治疗； | ||
11、前列腺癌内分泌治疗； | ||
12、乳腺癌内分泌治疗； | ||
13、肺动脉高压； | ||
14、病毒性肝炎 | ||
15、血液透析、腹膜透析 | ||
门诊慢性疾病 | 1、血管支架植入术后抗凝血治疗； | 1．大骨节病政策范围内支付比例为75%，年度最高实际支付1000元。2.政策范围内年度最高支付限额和报销比例分别为：慢性肾功能衰竭12000元，报销比例70%；血管支架植入术后一年内抗凝治疗7000元，报销比例70%；高血压三级500元，报销比例50%；其余病种统一为政策范围内年度最高支付限额5000元，报销比例70%。 |
2、再生障碍性贫血； | ||
3、系统性红斑狼疮； | ||
4、干燥综合征； | ||
5、硬皮病； | ||
6、Ⅰ型糖尿病和糖尿病并发症； | ||
7、甲状腺机能亢进； | ||
8、股骨头坏死； | ||
9、癫痫病; | ||
10、慢性阻塞性肺病； | ||
11、肺心病； | ||
12、帕金森氏综合征； | ||
13、慢性肾功能衰竭； | ||
14、精神类疾病； | ||
15、普通结核； | ||
16、大骨节病； | ||
17、高血压三级； | ||
18、恶性肿瘤门诊治疗。 | ||
分类 | 城乡居民（共35种） | 待遇支付标准 |
门诊特殊疾病 | 1、结核； | 首次就医起付线400元，第二次就医起付线200元，第三次及以上就医不设起付线。政策范围内医疗费： 起付标准至1.4万元（含1.4万元）部分报销比例为70%；1.4万元至6万元（含6万元）部分报销比例为80% ；6万元以上部分报销比例为90%。 |
2、脑卒中后遗症； | ||
3、肝硬化； | ||
4、恶性肿瘤放化疗； | ||
5、器官移植术后抗排异治疗； | ||
6、血友病： | ||
7、经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗； | ||
8、强直性脊柱炎； | ||
9、类风湿性关节炎； | ||
10、子宫内膜癌内分泌治疗； | ||
11、前列腺癌内分泌治疗； | ||
12、乳腺癌内分泌治疗； | ||
13、病毒性肝炎； | ||
14、血液透析、腹膜透析 | 政策范围内医疗费不设起付线，报销比例为85%。 | |
门诊慢性疾病 | 1、血管支架植入术后抗凝血治疗； | 1.大骨节病政策范围内支付比例为60%，年度最高实际支付600元。2.政策范围内年度最高支付限额和报销比例分别为：脑卒中后遗症1500元，报销比例50%；儿童苯丙酮尿症18750元，报销比例80%；肺动脉高压150000元，报销比例75%；其余病种统一为政策范围内年度最高支付限额3000元，报销比例50%。 |
2、再生障碍性贫血； | ||
3、系统性红斑狼疮； | ||
4、干燥综合征； | ||
5、硬皮病； | ||
6、Ⅰ型糖尿病和糖尿病并发症； | ||
7、甲状腺机能亢进； | ||
8、股骨头坏死； | ||
9、癫痫病; | ||
10、慢性阻塞性肺病； | ||
11、肺心病； | ||
12、帕金森氏综合征； | ||
13、慢性肾功能衰竭； | ||
14、精神类疾病； | ||
15、普通结核； | ||
16、大骨节病； | ||
17、脑卒中后遗症； | ||
18、儿童苯丙酮尿症； | ||
19、布鲁氏杆菌病； | ||
20、肺动脉高压； | ||
21、恶性肿瘤门诊治疗。 | ||